Đăng ký thực hiện Danh mục kỹ thuật tại phòng khám Thẩm mỹ- Răng hàm mặt - Sản khoa

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

___________________________________________________________________

PHIẾU ĐĂNG KÝ

Thực hiện đăng ký danh mục kỹ thuật cho phòng khám chuyên khoa

(Thẩm mỹ, Sản phụ khoa, Răng hàm mặt)

Tên chủ cơ sở: ........................................................................................

Chuyên khoa: ………………………………………………………………

Địa chỉ hành nghề:..................................................................................

................................................................................................................     

Điện thoại: ……………….. Fax: …………… Email: ..…………………...

Đăng ký thực hiện xây dựng danh mục kỹ thuật tại phòng khám theo Công văn 8774/SYT-NVY ngày 10/12/2015 của Sở Y tế TPHCM về việc thực hiện Quy định của Thông tư 43/2013/TT-BYT, gửi về Sở Y tế Thành phố để được phê  duyệt theo Quy định./.

Thời gian đăng ký thực hiện từ 15/11/2011 đến 15/12/20116.

Đồng ý:                                  Không đồng ý: 

Ý kiến cơ sở (nêu rõ lý do không đồng ý):

                                                                    Ngày        tháng       năm 2016

                                                                                     Chủ cơ sở

                                                                              (Ký và ghi rõ họ tên)