CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do
– Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày…... tháng …. năm 20
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề
khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính
gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh.
Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………………………………………
Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................................... .
Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................................................
Chỗ ở hiện nay: ............................................................................................................................... ..
Giấy chứng minh nhân dân:......................................... Ngày cấp:…………….Nơi
cấp:….……..
Điện thoại:
................................................. Email ( nếu có): ....................................................... ..
Văn bằng chuyên môn: .................................................................................................................. …
Phạm vi chuyên môn đề nghị cấp: ................................................................................................ …
Tôi xin gửi kèm theo đơn
này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:
1.
|
Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
|
|
2.
|
Văn bản xác nhận quá trình thực hành
……………………………………………………………………………………..
|
|
3.
|
Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi
Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
|
|
4.
|
Sơ yếu lý lịch.
|
|
5.
|
Hai ảnh 04cm x 06cm, nền trắng chụp không
quá 6 tháng.
|
|
6.
|
Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để
hành nghề khám chữa bệnh.
|
|
7.
|
Giấy xác nhận chưa hành nghề
khám chữa bệnh tại địa phương thường trú
(chỉ áp dụng cho người đề nghị không có hộ khẩu thường trú
tại Tp.HCM).
|
|
8.
|
Bản cam kết về việc đăng ký cấp
CCHN khám bệnh, chữa bệnh (chỉ áp dụng cho
người đề nghị không có hộ khẩu thường trú tại Tp.HCM).
|
|
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành
nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày…... tháng …. năm 2012.
BẢN CAM
KẾT
Về việc đăng ký cấp chứng
chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
|
Kính
gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh.
Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………………………………………
……
Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................................... ……….
Chỗ ở hiện nay:................................................................................................................................ ……….
Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………
Giấy chứng minh nhân dân:......................................... Ngày cấp:…………….Nơi
cấp:….……………
Điện thoại:
................................................. Email ( nếu có): ....................................................... ………
Văn bằng chuyên môn:..................................................................................................................... ………
Xin cam
kết tới ngày … ….tháng …..năm 2012, Tôi
chỉ đăng ký cấp chứng chỉ hành nghề khám
bệnh, chữa bệnh tại Thành phố Hồ Chí Minh, không đăng ký cấp chứng chỉ hành
nghề khám bệnh, chữa bệnh tại tỉnh, thành phố khác.
Thực hiện,
nghiêm túc, đầy đủ các qui định hiện
hành về Luật khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản qui phạm pháp luật về hành
nghề khám bệnh, chữa bệnh.
Nếu vi phạm Tôi
xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký và ghi rõ họ, tên)
|
Phụ lục 10
....................................................
...................................................
Số: /GXNTH
|
CỘNG
HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
…………. …………
……,
ngày tháng năm 2012
|
GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
…………………………..............................................
xác nhận:
Ông/bà (chữ in
hoa):............................................................................................................
………….
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................ …………
Chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………………….
Giấy chứng minh nhân dân: ……..………Ngày cấp: ………… …….Nơi
cấp: ............. …………..
Văn bằng chuyên môn: ...................................... ………………………Năm
tốt nghiệp: ………..
đã
thực hành tại..............................................................................
và đạt kết quả như sau:
1. Thời gian thực hành: ................................................................................................. …………
2. Năng lực chuyên môn: ............................................................................................ ………..
3. Đạo đức nghề nghiệp: .............................................................................................. ..............
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
|
Dán ảnh màu,
nền trắng
(4cm x
6 cm)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
……………………, Ngày …… tháng ………năm
20……
SƠ YẾU LÝ LỊCH
|
- Họ và tên khai sinh:
............................................................................................
Nam/Nữ:............................
- Sinh ngày: .................. tháng ............... năm
....................................................................................................
- Nơi sinh: ...........................................................................................................................................................
- Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................................................
- Nơi ở hiện nay: .................................................................................................................................................
- Số
CMND: ...................................... Ngày
cấp................................... Nơi
cấp:.............................
- Điện thoại: ........................................................................................................................................................
- Dân tộc:
......................................................... Tôn giáo: .................................................................................
- Trình độ học vấn: .............................................................................................................................................
- Trình độ chuyên môn: ......................................................................................................................................
- Tình trạng sức khoẻ: ........................................................................................................................................
- Can án, kỷ luật
mắc phải từ trước tới nay: ....................................................................................................
- Lý do và
thời gian xử phạt: ..............................................................................................................................
TÌNH TRẠNG GIA ĐÌNH
- Họ
và tên cha:.................................................................................................... Năm
sinh:............
+ Chỗ ở hiện
nay:......................................................................................................................
+ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................
- Họ và tên mẹ:..................................................................................................... Năm
sinh: ............................
+ Chỗ ở hiện
nay: .......................................................................................................................................
+ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................
- Họ tên anh chị em ruột:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
- Họ và tên vợ (chồng):........................................................................................ Năm
sinh:.............
+ Chỗ ở
hiện nay: ........................................................................................................................................
+ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................
- Họ và tên các con, năm sinh (
đang làm gì, ở đâu?):
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH
Từ 18 tuổi tới nay
|
Công việc, chức vụ, cơ quan/ đơn
vị/ cơ sở? ở đâu?
|
đến tháng........... năm.....................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
........................................................
........................................................
|
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
|
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự
thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Chứng
nhận của cơ quan nhà nước nơi làm việc hoặc Uỷ ban Nhân dân xã/phường/ thị
trấn nơi cư trú.
|
Ký tên
(Ghi rõ họ và tên)
|