HỒ SƠ XIN CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc                                                                  Tp. Hồ Chí Minh, ngày…... tháng …. năm  20 ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

                                                                                                                                                       

Kính gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh.

Họ và tên (chữ in hoa): ………………………………………………………………………              

Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................................... .

Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................................................

Chỗ ở hiện nay: ............................................................................................................................... ..

Giấy chứng minh nhân dân:......................................... Ngày cấp:…………….Nơi cấp:….……..

Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ....................................................... ..

Văn bằng chuyên môn: [1].................................................................................................................. …

Phạm vi chuyên môn đề nghị cấp: [2]................................................................................................ …

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau:

1.	Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành ……………………………………………………………………………………..
3.	Phiếu lý lịch tư pháp (được thực hiện khi Bộ trưởng Bộ Tư pháp hướng dẫn triển khai thực hiện Luật lý lịch tư pháp)
4.	Sơ yếu lý lịch.
5.	Hai ảnh 04cm x 06cm, nền trắng chụp không quá 6 tháng.
6.	Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để hành nghề khám chữa bệnh.
7.	Giấy xác nhận chưa hành nghề khám chữa bệnh tại địa phương thường trú (chỉ áp dụng cho  người đề nghị không có hộ khẩu thường trú tại Tp.HCM).
8.	Bản cam kết về việc đăng ký cấp CCHN khám bệnh, chữa bệnh (chỉ áp dụng cho  người đề nghị không có hộ khẩu thường trú tại Tp.HCM).

Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc                                                                       Tp. Hồ Chí Minh, ngày…... tháng …. năm  2012. BẢN CAM KẾT Về việc đăng ký cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: Sở Y tế Thành phố Hồ Chí Minh.

Họ và tên (chữ in hoa): ……………………………………………………………………… ……             

Ngày, tháng, năm sinh: .................................................................................................................... ……….

Chỗ ở hiện nay:................................................................................................................................ ……….

Hộ khẩu thường trú: …………………………………………………………………………………

Giấy chứng minh nhân dân:......................................... Ngày cấp:…………….Nơi cấp:….……………

Điện thoại: .................................................  Email ( nếu có): ....................................................... ………

Văn bằng chuyên môn:..................................................................................................................... ………

  Xin cam kết  tới ngày … ….tháng …..năm 2012, Tôi chỉ đăng ký cấp chứng chỉ hành nghề  khám bệnh, chữa bệnh tại Thành phố Hồ Chí Minh, không đăng ký cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh tại tỉnh, thành phố khác.

  Thực hiện, nghiêm túc, đầy đủ  các qui định hiện hành về Luật khám bệnh, chữa bệnh và các văn bản qui phạm pháp luật về hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.

  Nếu vi phạm Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)

                                                                                                                                                                          Phụ lục 10

...........[3]......................................... .............................[4]...................... Số:          /GXNTH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc      ………….  …………  …[5]…, ngày      tháng    năm 2012

GIẤY XÁC NHẬN QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

                …………………………......................[6]........................ xác nhận:

Ông/bà (chữ in hoa):............................................................................................................ ………….

Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................  …………

Chỗ ở hiện nay: [7] ……………………………………………………………………………….           

Giấy chứng minh nhân dân: ……..………Ngày cấp: ………… …….Nơi cấp: ............. …………..

Văn bằng chuyên môn: [8] ...................................... ………………………Năm tốt nghiệp: ………..

đã thực hành tại..........................[9].................................................... và đạt kết quả như sau:

1. Thời gian thực hành: [10] ................................................................................................. …………

2. Năng lực chuyên môn:  [11] ............................................................................................ ………..

3. Đạo đức nghề nghiệp: [12] .............................................................................................. ..............

GIÁM ĐỐC (Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Dán ảnh màu, nền trắng (4cm x 6 cm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc                     ……………………, Ngày …… tháng ………năm 20……                        SƠ YẾU LÝ LỊCH

- Họ và tên khai sinh: ............................................................................................ Nam/Nữ:............................

- Sinh ngày: .................. tháng ............... năm ....................................................................................................

- Nơi sinh: ...........................................................................................................................................................

- Hộ khẩu thường trú:.........................................................................................................................

- Nơi ở hiện nay: .................................................................................................................................................

- Số CMND: ...................................... Ngày cấp................................... Nơi cấp:.............................

- Điện thoại: ........................................................................................................................................................

- Dân tộc: ......................................................... Tôn giáo: .................................................................................

- Trình độ học vấn: .............................................................................................................................................

- Trình độ chuyên môn: ......................................................................................................................................

- Tình trạng sức khoẻ: ........................................................................................................................................

- Can án, kỷ luật  mắc phải từ trước tới nay: ....................................................................................................

- Lý do và thời gian xử phạt: ..............................................................................................................................

TÌNH TRẠNG  GIA ĐÌNH

- Họ và tên cha:.................................................................................................... Năm sinh:............

+ Chỗ ở hiện nay:......................................................................................................................

+ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................  

- Họ và tên mẹ:..................................................................................................... Năm sinh: ............................

+ Chỗ ở hiện nay:  .......................................................................................................................................

+ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................

- Họ tên anh chị em ruột:

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

- Họ và tên vợ (chồng):........................................................................................ Năm sinh:.............

+ Chỗ ở hiện nay: ........................................................................................................................................

+ Nghề nghiệp: ............................................................................................................................................

- Họ và tên các con, năm sinh ( đang làm gì, ở đâu?):

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

TÓM TẮT QUÁ TRÌNH THỰC HÀNH

Từ 18 tuổi tới nay

Công việc, chức vụ, cơ quan/ đơn vị/ cơ sở? ở đâu?

đến tháng........... năm..................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ........................................................ ........................................................

....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ...................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ........................................................................................................ ........................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Chứng nhận của cơ quan nhà nước nơi làm việc hoặc Uỷ ban Nhân dân xã/phường/ thị trấn nơi cư trú.

Ký tên                                      (Ghi rõ họ và tên)

---

[1] Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

[2] Phù hợp với  văn bằng chuyên môn và quá trình  thực hành.

[3] Tên cơ quan chủ quản của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

[4] Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[5] Địa danh

[6] Đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

[7] Ghi rõ địa chỉ theo nơi đăng ký thường trú hoặc tạm trú

[8] Ghi theo đơn của người đăng ký thực hành.

[9] Giống như mục 2

[10] Ghi cụ thể thời gian thực hành từ ngày …. tháng …năm….  đến ngày…. tháng ….năm…

[11] Nhận xét cụ thể về khả năng thực hiện các kỹ thuật chuyên môn theo chuyên khoa đăng ký thực hành

[12] Nhận xét cụ thể về giao tiếp, ứng xử của người đăng ký thực hành đối với đồng nghiệp và người bệnh.